Highlights Atualização Guideline ASCO – Preservação da fertilidade em pacientes oncológicos

Durante e após o tratamento:
Retomar a discussão em caso de mudanças no tratamento, conclusão da terapia ou quando houver intenção de gravidez.

Princípios fundamentais:
Conversar sobre preservação da fertilidade com todos os pacientes, independentemente de fatores como risco reprodutivo, tamanho da família, prognóstico, orientação sexual, identidade de gênero, crenças, recursos financeiros, seguro, acesso ao cuidado ou outras disparidades. O efeito da idade cronológica também deve ser levado em conta para as mulheres. Documentar todas as discussões no prontuário médico.

Oferecer antes de iniciar o tratamento oncológico

A extração testicular de espermatozoides é indicada quando não é possível obter amostras seminais. Trata-se de um procedimento cirúrgico que, quando realizado após terapia oncológica, deve ocorrer entre 6 e 12 meses após o término do tratamento, em casos de azoospermia. Apresenta bons resultados em gestações por fertilização in vitro. É considerada uma técnica segura, embora envolva riscos inerentes ao ato cirúrgico

Gonado-proteção hormonal:
Considerada não eficaz para preservar a fertilidade.
Outros métodos experimentais:
Criopreservação de tecido testicular em pré-púberes só deve ser realizada em protocolos clínicos aprovados. É um procedimento seguro porém o risco de recidiva é desconhecido, bem como seu potencial reprodutivo.

Contexto pós-tratamento:
Informar pacientes sobre risco de danos genéticos em amostras coletadas após terapia.

Para embriões e óvulos, o processo exige de 2 a 3 semanas desde o início da estimulação até a coleta dos óvulos. Em caso de câncer hormônio-sensível, recomenda-se protocolo com adição de letrozol.

Na criopreservação de embriões, é necessário considerar aspectos éticos e legais relacionados ao uso de sêmen do parceiro ou doador.

Para tecido ovariano, a coleta é realizada via laparoscopia com posterior transplante do tecido, com vantagem de não atrasar o tratamento oncológico.

Maturação in vitro de óvulos: 

Método emergente com menor efetividade quando comparada a coleta de óvulos maduros, poucos laboratórios possuem expertise na técnica.

Transposição ovariana e uterina:

É um procedimento cirúrgico que não provoca atraso no tratamento oncológico e apresenta casos de sucesso em gestações reportadas. Para transposição ovariana, as complicações são raras; Na uterina, a ocorrência mais comum é a isquemia cervical.

Cirurgia ginecológica conservadora:

O tempo necessário para início e término desse tratamento é variável, apresentando baixa taxa de gestação. É considerado seguro à depender do tipo e estadiamento do câncer.

Abordagem pós tratamento oncológico: 

Oferecer quando a paciente não foi orientada antes do início do tratamento oncológico ou para ampliar as chances reprodutivas. Necessária avaliação de AMH e contagem de folículos antrais.

Gonado-proteção hormonal: uso de GnRHa

Embora não estabelecido como método de preservação da fertilidade, pode ser oferecido como tratamento adjuvante em situações específicas, como diagnóstico de câncer de mama ou início imediato no tratamento oncológico, visando à supressão menstrual.

Para meninas, a criopreservação de tecido ovariano é a única opção, mas atentar para o risco de reintrodução da malignidade.

Incentivar a participação em estudos clínicos para melhor definir riscos gonadotóxicos e eficácia das estratégias de preservação;

Encaminhamento precoce para especialista em fertilidade para pacientes interessados ou com dúvidas sobre o procedimento;

Garantir acesso a equipe multidisciplinar com comunicação efetiva e constante;

Defender acesso prioritário e cobertura dos seguros de saúde.

1. Tipo de câncer;
2. Tratamento proposto;
3. Fatores relacionados ao paciente: idade, reserva ovariana ou produção espermática e;
4. Comorbidades. 

Vale também considerar:

• Crenças e preferências dos pacientes; 
• Acesso ao serviço de fertilidade;
• Situação financeira e geográfica.

Sobreviventes de câncer frequentemente têm pouca informação sobre seu risco de infertilidade após a terapia oncológica e podem superestimá-lo ou subestimá-lo. O aconselhamento desses pacientes é fundamental para:

• Decisão consciente sobre a saúde reprodutiva;
• Ponderar risco-benefício do adiamento do início de tratamento oncológico bem como da realização da preservação da fertilidade. 

Muitos tratamentos oncológicos têm perfis de risco reprodutivo indefinidos, reforçando a necessidade de mais pesquisas nessa área.

Com a correta orientação, haverá a redução do arrependimento, incertezas ou sofrimento relacionados à incerteza e falta de informação;

Pós tratamento: As discussões sobre o tema podem trazer benefícios, principalmente para sobreviventes que não receberam orientação adequada sobre preservação ao diagnóstico ou que mudaram suas necessidades e preferências de planejamento familiar. O encaminhamento para especialista permite: avaliação da reserva ovariana, entendimento sobre possível redução na janela fértil ou menopausa precoce, conhecimento das opções, avaliação de risco e necessidade de preservação imediata pós tratamento.

• Uso de agonistas hormonais para suprimir o ciclo menstrual durante a terapia;

• Congelamento de embriões, embora essa opção possa envolver questões religiosas, éticas, políticas ou legais;
• Congelamento de óvulos, que geralmente é a alternativa preferencial por reduzir essas implicações.

Para mulheres sem parceiro ou sem doador de sêmen:

• Congelamento de óvulos é uma boa opção. 

Para pacientes portadoras do gene BRCA 1 e 2:

• Testes genéticos pré implantacionais são opções para seleção de embriões não portadores da alteração.

Criopreservação de tecido ovariano:

• Permite a preservação dos gametas e oferece a possibilidade de restaurar a função ovariana, o que pode contribuir para a redução dos sintomas da menopausa, melhora da saúde óssea e cardiovascular, além de favorecer a qualidade de vida.
• Essa abordagem não é indicada para pacientes com câncer hematológico devido ao risco de contaminação do tecido pelo tumor.

Criopreservação de óvulos e espermatozóides:

• Ainda existe incerteza sobre o impacto da quimioterapia e da radioterapia na saúde dos gametas;
• No caso dos óvulos, não há evidências registradas de alterações genéticas após a exposição à quimioterapia;
• Para os espermatozóides, há contraindicação para coleta imediatamente após a exposição a quimioterápicos ou radiação, devido ao elevado risco de alterações genéticas.

O destino do material reprodutivo pós mortem é considerado um tema difícil de abordar com o paciente e a família.

A acessibilidade financeira deve ser uma preocupação central para serviços de fertilidade;

A infertilidade induzida é um efeito colateral do tratamento oncológico e deve ser vista sob essa perspectiva, sendo que  a assistência deveria ser coberta pelos convênios e demais fontes financiadoras;

Falta de cobertura, co-participações e falta de acesso geográfico a centros especializados ainda criam barreiras para acesso universal; 

Atenção imediata e navegação facilitada podem aumentar o engajamento do paciente com a preservação da fertilidade.

• Cuidado iniciado na triagem dos pacientes com risco de infertilidade, definição de objetivos reprodutivos ao longo de todo o tratamento oncológico e encaminhamento para especialistas quando indicado;
• Ampliar e integrar as especialidades da oncologia e reprodução;

• Treinamento de equipes relacionada à infertilidade de forma multidisciplinar;
• Uso de materiais educativos para pacientes e ferramentas eletrônicas;
• Aconselhamento sobre os riscos de infertilidade para tomada de decisão;

Desafios que necessitam atenção:

• Existe uma lacuna de conhecimento na medição da gonadotoxicidade de muitas terapias existentes e de novas;
• As incertezas reduzem o conforto dos oncologistas na abordagem do assunto o que dificulta o aconselhamento adicional e reduz a probabilidade de encaminhamento para a reprodução humana.