BOLETIM 1 – Assisted Hatching, PGT-A e PGT-A não invasivo
Camila Dutra de Souza Francisquini, Bióloga, Mestre e Doutora em Ciência Animal, Embriologista Clínica pela RedLara, Diretora do Laboratório de Reprodução Humana Assistida da Clínica Conceber – Curitiba/PR.
Carine de Lima Boa Morte, Biomédica formada pela UFRJ, pós-graduada pelo Instituto Sapientiae, Especialista em Embriologia Clínica pela SBRA, Diretora de laboratório na Clínica Origen Rio.
Fernanda Souza Peruzzato, Biomédica formada pela UFRGS, Mestre em Biologia Celular e do Desenvolvimento pela UFSC, Diretora de Laboratório da Clínica Fecondare, Embriologista Senior pelo ESHRE, Coordenadora do Comitê de Embriologia da SBRH.
ASSISTED HATCHING
Durante os estágios iniciais da gravidez e desenvolvimento embrionário, o embrião precisa sair da zona pelúcida (ZP) para que consiga interagir com o endométrio, infiltrar-se no tecido e iniciar sua implantação. Durante esse processo, a expansão física do embrião reduz a espessura da ZP em preparação para a eclosão, permitindo que as células do trofoectoderma interajam com as células endometriais e as demais etapas sucedam. A elasticidade e o afinamento da ZP são fundamentais para uma eclosão bem-sucedida e a falha nesse processo leva à retenção embrionária na zona pelúcida e consequente falha de implantação.
Sabendo-se disso, a técnica conhecida por Assisted Hatching foi primeiramente descrita por Cohen et al. em 1988, e consiste na abertura artificial da ZP para facilitar a saída do blastocisto após a transferência, etapa fundamental para a eficácia do procedimento. O AH foi proposto como um método para aumentar a taxa de implantação e as taxas de sucesso na reprodução assistida, especialmente para pacientes com idade materna avançada e falhas repetidas de implantação após transferência de embriões congelados (Cohen et al., 1988; Hammadeh et al., 2011). Os embriões podem naturalmente apresentar uma zona pelúcida espessa (>15 µm), ou suspeita-se que ocorra um endurecimento secundário da zona pelúcida durante o cultivo in vitro e após a criopreservação (Schiewe et al., 1995). Logo, pacientes que se encaixem nesse perfil podem beneficiar-se da aplicação do AH.
A técnica pode ser realizada de forma mecânica, química ou com o uso de um laser, e engloba diferentes estratégias: o afinamento, a criação de um pequeno orifício, um grande orifício ou a remoção completa da ZP.
EFICÁCIA
A revisão mais recente da Cochrane não mostrou vantagem significativa da aplicação de AH na taxa de nascidos vivos em comparação com a ausência de AH (OR 1,09; IC 95% 0,92 a 1,29; 14 ensaios clínicos randomizados; n = 2849; I2 = 20%; evidência de baixa qualidade), com uma ligeira melhora na taxa de gravidez clínica (OR 1,20; IC 95% 1,09 a 1,33; 39 ensaios clínicos randomizados; n = 7249; I2 = 55%; evidência de baixa qualidade) (Lacey et al., 2021). A partir de uma análise de subgrupo, sugeriu-se que, em mulheres com um prognóstico desfavorável, o AH pode melhorar ligeiramente a taxa de gravidez clínica, mas não a taxa de nascidos vivos, em comparação com a ausência de AH (OR 1,68; IC 95% 1,38 a 2,04; 14 ensaios clínicos randomizados; n = 2108; I2 = 25%) (Lacey et al., 2021).
Há divergência quanto à diferença na taxa de aborto espontâneo entre mulheres submetidas à AH e aquelas que não foram (OR 1,13; IC 95% 0,82 a 1,56; 17 ensaios clínicos randomizados; n = 2810; I2 = 0%; evidência de muito baixa qualidade).
SEGURANÇA
Existe preocupação com o aumento da incidência de gravidez gemelar monozigótica após o AH, uma vez que é reportado um maior número de casos em pacientes que passaram pela manobra (Hviid et al., 2018). Isso pode resultar de dois motivos: primeiramente, uma pequena abertura estreita na zona pelúcida pode prender o blastocisto em processo de eclosão em uma forma que estimula uma subdivisão, o que pode levar à formação de gêmeos monozigóticos. A segunda razão é a eclosão prematura dos blastômeros, o que pode resultar no desenvolvimento de outro embrião idêntico (Hammadeh et al., 2011, Hershlag et al., 1999).
Apesar disso, o número de casos reportados de gêmeos monozigóticos é muito pequeno para se chegar a conclusões sólidas (Hviid et al., 2018; Lacey et al., 2021). Da mesma forma, a associação do AH com gravidez ectópica, anomalias congênitas e cromossômicas, e danos ao embrião não pôde ser avaliada devido à falta de dados disponíveis (Lacey et al., 2021).
Sendo assim, o AH não tem impacto significativo na taxa de nascidos vivos. Além disso, pode haver riscos associados ao AH, como taxas mais altas de gestações múltiplas e aumento de taxas de gestações gemelares monozigóticas.
RECOMENDAÇÃO
Os dados levantados sugerem que o AH não tem impacto significativo na taxa de nascidos vivos. Além disso, pode haver riscos associados à técnica, como taxas mais altas de gestações múltiplas e aumento de taxas de gestações gemelares monozigóticas.
Sendo assim, não há recomendação para aplicação do Assisted Hatching na rotina de tratamentos de reprodução humana assistida.
TESTE GENÉTICO PRÉ-IMPLANTACIONAL PARA ANEUPLOIDIA
O PGT-A foi inicialmente proposto para pacientes com idade materna avançada, uma vez que correm maior risco de produzir embriões com anomalias meióticas. Contudo, outras potenciais indicações, como falha recorrente de implantação (RIF), infertilidade masculina e aborto de repetição (RPL) tem sido analisadas quanto a sua eficácia e segurança (Van Montfoort et al., 2021).
No esquema abaixo, vemos como o PGT-A passou por vários aperfeiçoamentos tanto no nível da tecnologia utilizada quanto no estágio embrionário preferido para biópsia.
EFICÁCIA
Em relação à premissa do PGT-A reduzir o tempo até a gravidez, somente nos RCTs de Verpoest et al (2018) e Rubio et al. (2017) essa questão foi abordada, e como conclusão não encontraram diferença significativa no tempo até a gravidez entre o grupo que realizou PGT-A e o grupo controle.
As análises de custo-efetividade (modelos) sugerem que o PGT-A pode beneficiar algumas pacientes específicas, como aquelas com idade materna avançada com alto número de blastocistos, o que evitaria transferências que não resultariam em gravidez e reduzia custos (Neal et al., 2018; Somigliana et al. al., 2019). Van de Wiel et al., 2020 destaca que o PGT-A é um procedimento caro, exige pessoal qualificado para biópsia e análise genética, sendo o investimento gasto geralmente repassado à paciente.
Existe um consenso de que a taxa de nascido vivo não é a forma mais apropriada para avaliação do resultado do PGT-A, uma vez que não pode melhorar a coorte de embriões, apenas selecionar aqueles que são euploides. Portanto, a taxa de aborto espontâneo e o tempo até a gestação foram propostos como medidas alternativas de avaliação dos resultados, embora nem sempre estejam incluídos nos RCTs atualmente disponíveis ou mostrem resultados contraditórios (Verpoest et al., 2018; Munné et al., 2019; Cornelisse et al. al., 2020).
SEGURANÇA
Alguns pontos receberam destaque em relação à acurácia do teste, como:
– Diferenças no resultado do diagnóstico pré-implantacional das biópsias realizadas em blastocistos entre os laboratórios, notadamente ao diagnóstico de mosaicismo mitótico (Munné et al., 2017).
– A falta de padronização tanto na biópsia embrionária em si quanto no método de análise (Mastenbroek et al., 2021);
– Embriões viáveis podem ter sido descartados devido a erros analíticos (Mastenbroek et al., 2021).
Os trabalhos que focaram nas avaliações obstétricas e neonatais fizeram os seguintes apontamentos:
– Natsuaki e Dimler (2018) não relataram efeitos adversos da biópsia de blastocisto nos resultados obstétricos ao acompanharem gestações após PGT-A. Já o grupo de Hou et al. (2021) apontou que pode existir um pequeno aumento no risco de restrição de crescimento intrauterino (trabalhos com grupos experimentais pequenos);
– A meta-análise de Zheng et al. (2021), que incluiu 15 estudos que totalizou 3.682 recém-nascidos de gestações PGT, 127.719 recém-nascidos de gestações FIV/ICSI e 915.222 recém-nascidos concebidos espontaneamente, relatou um risco aumentado de baixo peso ao nascer, parto prematuro e distúrbios hipertensivos da gravidez nas gestações de PGT em relação às gestações concebidas naturalmente;
– Ao comparar gestações de PGT com gestações FIV/ICSI, os revisores da mesma meta-análise relataram diminuição no risco de parto muito prematuro e muito baixo peso ao nascer nas gestações PGT. No entanto, há um risco aumentado de distúrbios hipertensivos na gestação (Zheng et al., 2021).
RECOMENDAÇÃO
Os dados atualmente disponíveis sobre PGT-A que utilizam a atual metodologia para análise genética indicam uma melhora limitada na taxa de nascidos vivos. A suposição de que o PGT-A reduz os abortos espontâneos ou o tempo até a gravidez em grupos específicos de pacientes, como aquelas com idade materna avançada, baseia-se em análises post hoc (Munné et al., 2019) e requer investigação adicional para estabelecer a sua validade.
Portanto, o teste genético pré-implantacional para aneuploidia não é recomendado para uso clínico de rotina.
TESTE GENÉTICO PRÉ-IMPLANTACIONAL NÃO-INVASIVO
O PGT não invasivo (niPGT) foi proposto como uma técnica alternativa à biópsia de blastocisto justamente pela utilização menos invasiva ou não invasiva de realizar a análise genética, seja por meio do fluido de blastocele (Gianaroli et al., 2014) ou em meios de cultura utilizados no cultivo embrionário (Shamonki et al., 2016).
EFICÁCIA
Segundo o trabalho de Leaver e Wells, o niPGT ainda é considerado em desenvolvimento e não é adequado para aplicação clínica (Leaver e Wells, 2020).
Além disso, estudos recentes afirmam maior precisão e maior concordância entre o meio de cultura do cultivo embrionário e a massa celular interna (Huang et al., 2019; Rubio et al., 2019; Chen et al., 2021).
Rubio et al., (2019) estão com um ensaio clínico em andamento em relação à taxa de concordância e implicações clínica das biópsias de trofectoderma e DNA embrionário livre no meio de cultivo.
SEGURANÇA
O niPGT não atingiu um nível suficiente de precisão diagnóstica para ser considerado na seleção de embriões. Considerando isoladamente o procedimento da biópsia embrionária, presume-se que o niPGT representa um risco menor para a gravidez e para o bebê.
RECOMENDAÇÃO
O niPGT deve ser considerado na fase de pesquisa. Mais estudos e validação são necessários antes de considerar seu uso generalizado na prática clínica.
Atualmente, o PGT não invasivo não é recomendado para uso clínico de rotina.
RESUMO
Tabela 1. Visão geral de todas as recomendações sobre assisted hatching, PGT-A e PGT-A não invasivo, com a sua relação eficácia versus segurança, nível de evidência de eficácia e segurança, considerações e recomendação.
| Intervenção | Assisted Hatching | PGT-A | niPGT | ||
| Eficácia versus Segurança | Não há evidências de benefício na taxa de nascido vivo ou taxa de aborto.
Complicações: aumento na taxa de gestações múltiplas |
Maioria dos RCTs não reportam benefícios na taxa de nascidos vivos, mas sugerem redução na taxa de aborto.
Agravos incluem descarte de embriões viáveis e crescimento restrito intrauterino |
Não há dados sobre a taxa de nascido vivo e taxa de aborto
É considerado mais seguro que o PGT-A |
||
| Nível de evidência por eficácia
(taxa de nascido vivo/taxa de gestação clínica) |
Evidência de baixa qualidade
(principalmente dados observacionais) |
Evidência de baixa qualidade
(principalmente dados observacionais) |
Sem dados suficientes | ||
| Nível de evidência por segurança | Evidência de baixíssima qualidade (poucos estudos observacionais) | Evidência de baixíssima qualidade (poucos estudos observacionais) | Sem dados suficientes | ||
| Considerações | – | Falta de padronização na biópsia e método de análise. | – | ||
| Recomendações | Assisted hatching não é recomendado | PGT-A não é recomendado para uso clínico de rotina | niPGT-A não é recomendado para uso clínico de rotina |
Nota: Assisted hatching: hatching assistido; PGT-A: teste genético pré-implantação para pesquisa de aneuploidias; niPGTA: PGT-A não invasivo. Fonte: ESHRE Add-ons working group. Good practice recommendations on add-ons in reproductive medicine†. Hum Reprod. 2023 Sep 25:dead184. doi: 10.1093/humrep/dead184.
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