HIGHLIGHTS DO GUIDELINE ESHRE 2023 SOBRE ADD-ONS – BOLETIM 2

Ivan H. Yoshida, BSc, MBA, MSc

Maite del Collado, DVM, MSc, PhD

 

ATIVAÇÃO OOCITÁRIA ARTIFICIAL (AOA)

Fisiologicamente, durante a fecundação, para que a ativação oocitária ocorra, é necessária a enzima espermática fosfolipase C zeta (PLCz) para induzir a liberação do Ca+2 intracitoplasmático no oócito.

Quando existe uma deficiência no nível intracelular de Ca+2, independente da causa ser oocitária ou espermática, a ativação oocitária pode ser prejudicada, afetando, inclusive, a fertilização após a ICSI.

Com intuito de aumentar os níveis de Ca+2 nestes casos, pode ser utilizada a técnica de ativação oocitária artificial (AOA) que, mediante estímulo mecânico, elétrico ou químico, aumenta as oscilações de cálcio no oócito. No caso de ciclos de reprodução assistida, a escolha deve ser a ativação química, por ionóforos de cálcio, principalmente mediante o uso da ionomicina, por ser a técnica com menores taxas de degeneração quando comparada a outras técnicas de ativação (1) .

O procedimento é fácil e se baseia na transferência de oócitos injetados imediatamente após a ICSI (0-60 min) para uma solução de ionóforo pré-equilibrada, onde serão cultivados por 10-30 min, seguido por uma série de etapas de lavagem.

Esta técnica seria indicada em casos de falha total de fertilização prévia, em casos de taxas muito baixas de fertilização (<30%) ou em casos de fator masculino severo (2), como globozoospermia (3).

 

EFICÁCIA

 

Uma recente meta-análise, que analisou 14 estudos (4 RCTs, 4 prospectivos, 5 retrospectivos e um estudo de coorte), utilizando qualquer tipo de ionóforo de cálcio para AOA, verificou um aumento na taxa de nascidos vivos quando utilizada a técnica em casos de falha total ou baixas taxas de fertilização e em casos de bloqueio do desenvolvimento embrionário inicial, fator masculino grave ou baixa reserva ovariana, sem ser detectada diferença na taxa de aborto (4). O problema desta técnica reside na grande variedade de protocolos existentes, utilizando diferentes concentrações, tempos de exposição e o número de vezes a ser realizada a exposição ao ionóforo.

A utilização do PLCz recombinante para AOA ainda é considerada experimental.

 

SEGURANÇA

 

A estrutura terciária permite que os ionóforos transportem moléculas de Ca+2 através da membrana e as liberem no citoplasma, sem a necessidade de entrar no oócito. É possível que esta seja a causa de não encontrarmos grandes efeitos da exposição oocitária a ionóforos sobre a segregação cromossômica, expressão gênica ou morfocinética dos embriões (5,6). Também não foi observado aumento nos defeitos congênitos ou defeitos cognitivos em crianças que foram resultados da técnica de AOA (4,7). Sobre os possíveis efeitos epigenéticos, mais estudos, em humanos, se fazem necessários.

 

RECOMENDAÇÃO

 

A AOA não é recomendada como rotina clínica. Porém, se recomenda sua utilização em casos de falha total de fertilização, taxas baixas de fertilização (<30%) ou em casos de globozoospermia. 

 

MATURAÇÃO IN VITRO (MIV)

 

A MIV propõe adquirir oócitos maduros a partir do cultivo de complexos cumulus-oócitos imaturos de folículos antrais. Esta técnica é utilizada principalmente em mulheres com síndrome do ovário policístico (SOP), para evitar a síndrome do hiperestímulo ou para preservação da fertilidade onde o estímulo ovariano é contraindicado (8). Quando a técnica é realizada por indicação, como em pacientes com SOP, com alta resposta ou para preservação da fertilidade, a MIV não é considerada um add-on. Fora destas indicações, a MIV é considerada add-on.

 

1. MIV clínica

 

A MIV clínica é realizada em um ciclo natural com estimulação ovariana mínima ou sem estimulação, sendo que a punção é realizada quando o folículo principal mede entre 9 e 12 mm.

 

EFICÁCIA

 

Existem estudos onde foi realizada a MIV em populações sem indicação, apresentando taxas de gestação de entre 30-36,8% e mostrando piores taxas com o avanço da idade materna(9). Um estudo utilizou a MIV em dois casos de arresto meiótico; em um dos casos, não conseguiram resgatar a maturação oocitária mediante a MIV, e no segundo conseguiram um único oócito em M2 e apto para ICSI, que fertilizou anormalmente(10). Existem alguns estudos que apontam resultados satisfatórios em casos de desenvolvimento folicular anormal ou em pacientes não responsivas às gonadotrofinas exógenas (11,12)

É importante considerar que a MIV requer profissionais e protocolos especializados, e oócitos não expostos, ou minimamente expostos, a gonadotrofinas. A MIV clínica levaria a ciclos mais baratos e sem os efeitos adversos dos hormônios de um ciclo estimulado (13,14).

 

SEGURANÇA

 

Os dados atualmente disponíveis não indicam um aumento de aneuploidias, erros de imprinting, ou uma diferença na saúde neonatal e nos resultados de desenvolvimento das crianças concebidas com a técnica, em comparação com aquelas concebidas através do tratamento de FIV/ICSI (14–16). No entanto, estas conclusões baseiam-se em dados limitados, se fazendo necessários mais estudos.

 

1. MIV de resgate 

 

A MIV de resgate é realizada em oócitos imaturos (em prófase I ou metáfase I) provenientes de ciclos estimulados, e tem sido usada em pacientes com má resposta ou prognóstico ruim, para aumentar o número de embriões disponíveis para transferência (17).

 

EFICÁCIA

 

Existem poucos estudos que descrevem a MIV de resgate. Ainda, a técnica é realizada em vários grupos de pacientes e ambientes heterogêneos, e usando diferentes protocolos de estimulação. Portanto, é impossível tirar conclusões sobre a eficácia da técnica.

 

SEGURANÇA

 

A segurança da MIV de resgate é questionável, uma vez que estes oócitos apresentam defeitos meióticos e são de má qualidade (18).

 

RECOMENDAÇÃO (MIV clínica e MIV de resgate)

 

Não existe eficácia e confiabilidade dos procedimentos comprovados, ou dados de segurança a longo prazo para MIV clínica e de resgate em pacientes inférteis. Sendo assim, a MIV clínica ou de resgate não são recomendadas para uso clínico de rotina.

 

IMAGEAMENTO USANDO TIME LAPSE COM E SEM O SOFTWARE DE SELEÇÃO EMBRIONÁRIA

 

O cultivo de embriões com o sistema time lapse é feito em uma incubação especializada, que obtém imagens periódicas do desenvolvimento embrionário sem a necessidade de remove-los da incubadora. Existem duas vantagens que poderiam supostamente melhorar os resultados: a primeira delas é a estabilidade do cultivo, já que não ocorre variações de temperatura, pH e osmolaridade; e a outra, sugere que os parâmetros morfocinéticos possam melhorar a seleção de embriões com maior potencial de implantação (19). 

Alguns estudos reforçam que é uma boa ferramenta de pesquisa, ensino, controle de qualidade, padronização nas avaliações e organização do fluxo de trabalho no laboratório, mas que o seu uso ainda não demonstrou aumento nas taxas de nascidos vivos (20).

 

EFICÁCIA

 

A revisão sistemática e matanálise mais recente da Cochrane concluiu que ainda não há evidências de boa qualidade sobre diferenças nas taxas de nascido vivo, gravidez clínica, abortamento e natimortos quando se comparou o uso ou não do cultivo em incubadoras com sistema time lapse. Além disso, a seleção embrionária por softwares também não se mostrou mais eficiente que a avaliação morfológica estática na própria incubadora time lapse ou em incubação convencional. 

Com base na qualidade da evidência dos estudos que foram incluídos, estes resultados devem ser interpretados com cautela. 

 

SEGURANÇA

 

Kirkegaard et al. (21) não observaram diferença em relação a segurança no cultivo em incuadoras time lapse e benchtops. 

 

RECOMENDAÇÃO

 

As incubadoras com o sistema time lapse demosntraram ser uma ferramenta conveniente para acompanhar o desenvolvimento embrionário, mas mesmo com o auxílio de softwares, não se mostrou superior na seleção de embriões, bem como também ainda não há evidencias conclusivas sobre a melhoria nas taxas de nascido vivo ou redução no tempo para se atingir a gravidez. 

 

ICSI PARA CASOS DE INFERTILIDADE SEM FATOR MASCULINO

 

A ICSI é a técnica que revolucionou os tratamentos de reprodução assistida, já que melhorou os resultados de fertilização e gravidez em casais com infertilidade masculina severa (22). Entretanto,  mesmo as causas de infertilidade se mantendo estáveis, o uso da ICSI nos laboratórios passou de 35% em 1997 para mais de 70% em 2018 (23).

 

EFICÁCIA

 

A maior parte das evidências publicadas sobre o benefício da ICSI é baseada em casais com infertilidade masculina, entretanto, o seu uso em tratamentos com amostras normozoospérmicas é bastante discutido (24). Vários estudos foram feitos para verificar a aplicabilidade da ICSI em outros grupos de pacientes, como más respondedoras, idade materna avançada e infertilidade sem causa aparente (25). Contudo, o uso desta técnica nestas circunstâncias ainda é questionável.

A primeira RCT multicentrica não encontrou diferença em relação as taxas de implantação e gravidez clínica em tratamentos que não existia um fator masculino envolvido (24). Recentemente, outra RCT foi publicada, que incluiu aleatoriamente 1.064 casais inférteis,  também sem fator masculino e comparou os resultados de ICSI e FIV convencional. Os autores concluíram que a técnica de ICSI se mostrou equivalente a FIV convencional em relação a falha de fertilização e nascidos vivos (26).

Apesar de não mostrar superioridade em relação a FIV convencional, atualmente, a ICSI tem sido usada indiscriminadamente, ainda que se tenha um tempo de manipulação maior, (24), bem como apresentar um custo a mais de 8,3% no valor do tratamento (27).

 

SEGURANÇA

 

Algumas preocupações surgiram com relação a técnica de ICSI e os respectivos resultados perinatais ou neonatais, podendo estar associados a características paternas ligadas a infertilidade por fator masculino (28). Os resultados perinatais parecem ser comparáveis entre a FIV convencional e a ICSI, conforme relatado por Liu et al. (29). Wen et al. (30) realizaram uma metanálise que incluiu 46 estudos, assim como Dang et al. (26) que avaliou mais de 1000 pacientes e ambos os estudos também não observaram diferença entre as técnicas. 

Em relação ao desenvolvimento infantil a longo prazo, uma revisão sistemática mostrou que o neurodesenvolvimento, o crescimento, a visão e a audição parecem semelhantes entre ICSI e crianças concebidas espontaneamente (31). Algumas evidências mais recentes sugerem que os tratamentos de reprodução assistida (incluindo ICSI) estão associados a algumas variações epigenéticas, mas que podem se regularizar até a vida adulta (32). 

A maioria dos dados publicados são provenientes de estudos que incluíram pacientes inférteis de causa masculina. Portanto, vale ressaltar, que não se pode ainda determinar se os efeitos registrados estão relacionados a técnica de ICSI ou a condição infértil.

 

RECOMENDAÇÃO

 

Não há evidências sobre as vantagens do uso de ICSI para casos de infertilidade não associados ao fator masculino em termos de resultados de gravidez e nascidos vivos. Além disso, a ICSI apresenta um custo mais elevado do que a FIV convencional, mas pode ser indicada em situações específicas, como nos ciclos de PGT.

 

Referências

 

1. Yanagida K, Katayose H, Yazawa H, Kimura Y, Sato A, Yanagimachi H, et al. Successful fertilization and pregnancy following ICSI and electrical oocyte activation. Human Reproduction. 1999;14(5). 
2. Kashir J, Ganesh D, Jones C, Coward K. Oocyte activation deficiency and assisted oocyte activation: Mechanisms, obstacles and prospects for clinical application. Vol. 2022, Human Reproduction Open. 2022. 
3. Nikiforaki D, Vanden Meerschaut F, De Roo C, Lu Y, Ferrer-Buitrago M, De Sutter P, et al. Effect of two assisted oocyte activation protocols used to overcome fertilization failure on the activation potential and calcium releasing pattern. Fertil Steril. 2016;105(3). 
4. Shan Y, Zhao H, Zhao D, Wang J, Cui Y, Bao H. Assisted Oocyte Activation With Calcium Ionophore Improves Pregnancy Outcomes and Offspring Safety in Infertile Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Vol. 12, Frontiers in Physiology. 2022. 
5. Capalbo A, Ottolini CS, Griffin DK, Ubaldi FM, Handyside AH, Rienzi L. Artificial oocyte activation with calcium ionophore does not cause a widespread increase in chromosome segregation errors in the second meiotic division of the oocyte. Fertil Steril. 2016;105(3). 
6. Shebl O, Trautner PS, Enengl S, Reiter E, Allerstorfer C, Rechberger T, et al. Ionophore application for artificial oocyte activation and its potential effect on morphokinetics: a sibling oocyte study. J Assist Reprod Genet. 2021;38(12). 
7. Long R, Wang M, Yang QY, Hu SQ, Zhu LX, Jin L. Risk of birth defects in children conceived by artificial oocyte activation and intracytoplasmic sperm injection: a meta-analysis. Vol. 18, Reproductive Biology and Endocrinology. 2020. 
8. Anderson RA, Amant F, Braat D, D’Angelo A, De Sousa Lopes SMC, Demeestere I, et al. ESHRE guideline: Female fertility preservation. Hum Reprod Open. 2021;2020(4). 
9. Wiser A, Son WY, Shalom-Paz E, Reinblatt SL, Tulandi T, Holzer H. How old is too old for in vitro maturation (IVM) treatment? European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology. 2011;159(2). 
10. Gulekli B, Olgan S, Aydiner F. In vitro oocyte maturation from unstimulated cycles: Does it offer a realistic chance to overcome the problem of repeated oocyte maturation arrest in IVF? Arch Gynecol Obstet. 2011;283(SUPPL. 1). 
11. Grynberg M, Peltoketo H, Christin-Maître S, Poulain M, Bouchard P, Fanchin R. First birth achieved after in vitro maturation of oocytes from a woman endowed with multiple antral follicles unresponsive to follicle-stimulating hormone. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2013;98(11). 
12. Hozyen M, Hasanen E, Elqusi K, ElTanbouly S, Gamal S, Hussin AG, et al. Reproductive Outcomes of Different Sperm Selection Techniques for ICSI Patients with Abnormal Sperm DNA Fragmentation: a Randomized Controlled Trial. Reproductive Sciences. 2022;29(1). 
13. Braam SC, Ho VNA, Pham TD, Mol BW, van Wely M, Vuong LN. In-vitro maturation versus IVF: a cost-effectiveness analysis. Reprod Biomed Online. 2021;42(1). 
14. In vitro maturation: a committee opinion. Fertil Steril. 2021;115(2). 
15. Vuong LN, Nguyen MHN, Nguyen NA, Ly TT, Tran VTT, Nguyen NT, et al. Development of children born from IVM versus IVF: 2-year follow-up of a randomized controlled trial. Human Reproduction. 2022;37(8). 
16. Li J, Chen J, Sun T, Zhang S, Jiao T, Chian RC, et al. Chromosome aneuploidy analysis in embryos derived from in vivo and in vitro matured human oocytes. J Transl Med. 2021;19(1). 
17. De Almeida Ferreira Braga DP, De Cássia Sávio Figueira R, Ferreira RC, Pasqualotto FF, Iaconelli A, Borges E. Contribution of in-vitro maturation in ovarian stimulation cycles of poor-responder patients. Reprod Biomed Online. 2010;20(3). 
18. De Vos M, Grynberg M, Ho TM, Yuan Y, Albertini DF, Gilchrist RB. Perspectives on the development and future of oocyte IVM in clinical practice. Vol. 38, Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 2021. 
19.     Lundin K, Park H. Time-lapse technology for embryo culture and selection. Ups J Med Sci 2020;125:77–84.
20. ESHRE Working group on Time-lapse technology, Apter S, Ebner T, Freour T, Guns Y, Kovacic B, Le Clef N, Marques M, Meseguer M, Montjean D, Sfontouris I et al. Good practice recommendations for the use of time-lapse technology. Hum Reprod Open 2020; 2020:hoaa008.
21. Kirkegaard K, Hindkjaer JJ, Grøndahl ML, Kesmodel US, Ingerslev HJ. A randomized clinical trial comparing embryo culture in a conventional incubator with a time-lapse incubator. J Assist Reprod Genet 2012;29:565–572.
22. Palermo G, Joris H, Devroey P, Van Steirteghem AC. Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte. Lancet 1992;340:17–18.
23. The European IVF-Monitoring Consortium for the European Society of Human Reproduction and Embryology, Wyns C, De Geyter C, Calhaz-Jorge C, Kupka MS, Motrenko T, Smeenk J, Bergh C, Tandler-Schneider A, Rugescu IA et al. ART in Europe, 2018: results generated from European registries by ESHRE. Hum Reprod Open 2022;2022:hoac022.
24. Bhattacharya S, Hamilton MP, Shaaban M, Khalaf Y, Seddler M, Ghobara T, Braude P, Kennedy R, Rutherford A, Hartshorne G et al. Conventional in-vitro fertilisation versus intracytoplasmic sperm injection for the treatment of non-male-factor infertility: a randomised controlled trial. Lancet 2001;357:2075–2079.
25. Franasiak JM, Polyzos NP, Neves AR, Yovich JL, Ho TM, Vuong LN, Norman RJ. Intracytoplasmic sperm injection for all or for a few? Fertil Steril 2022;117:270–28
26. Dang VQ, Vuong LN, Luu TM, Pham TD, Ho TM, Ha AN, Truong BT, Phan AK, Nguyen DP, Pham TN et al. Intracytoplasmic sperm injection versus conventional in-vitro fertilisation in couples with infertility in whom the male partner has normal total sperm count and motility: an open-label, randomised controlled trial. Lancet 2021;397:1554–1563.
27. Bouwmans CA, Lintsen BM, Eijkemans MJ, Habbema JD, Braat DD, Hakkaart L. A detailed cost analysis of in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection treatment. Fertil Steril 2008; 89:331–341.
28. Rumbold AR, Sevoyan A, Oswald TK, Fernandez RC, Davies MJ, Moore VM. Impact of male factor infertility on offspring health and development. Fertil Steril 2019;111:1047–1053.
29. Liu L, Wang H, Li Z, Niu J, Tang R. Obstetric and perinatal outcomes of intracytoplasmic sperm injection versus conventional in vitro fertilization in couples with nonsevere male infertility. Fertil Steril 2020a;114:792–800.
30. Wen J, Jiang J, Ding C, Dai J, Liu Y, Xia Y, Liu J, Hu Z. Birth defects in children conceived by in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection: a meta-analysis. Fertil Steril 2012;97: 1331–1337.e1.
31. Catford SR, McLachlan RI, O’Bryan MK, Halliday JL. Long-term follow-up of ICSI-conceived offspring compared with spontaneously conceived offspring: a systematic review of health outcomes beyond the neonatal period. Andrology 2018;6:635–653.
32. Novakovic B, Lewis S, Halliday J, Kennedy J, Burgner DP, Czajko A, Kim B, Sexton-Oates A, Juonala M, Hammarberg K et al. Assisted reproductive technologies are associated with limited epigenetic variation at birth that largely resolves by adulthood. Nat Commun 2019;10:3922.

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