Autores: Baccaro LFC, Costa LOBF, Sorpreso ICE, Albergaria B, Bruno RV, Orcesi-Pedro A, Postigo Sóstenes, Rodrigues MAH, Wender MCO, Mendes MC – Comitê do Climatério da SBRH
A diminuição da função ovariana, que leva ao hipoestrogenismo, pode resultar em efeitos indesejados, como fogachos, atrofia da mucosa urogenital e perda de massa óssea. No entanto, a terapia hormonal (TH) contendo estrogênio tem a capacidade de diminuir a frequência e intensidade dos fogachos, melhorar o estado da mucosa urogenital e aumentar a densidade óssea, reduzindo assim o risco de fraturas. As orientações mais recentes das sociedades médicas nacionais e internacionais indicam que a TH no climatério é indicada para mulheres que sofrem com fogachos moderados/severos, para prevenir a perda de massa óssea, para tratar a síndrome geniturinária e para o hipoestrogenismo que se manifesta antes dos 40 anos. Para mulheres que utilizam TH com estrogênios em dose sistêmica e têm o útero intacto, é essencial incluir progestagênio no tratamento para evitar o desenvolvimento de neoplasia maligna de endométrio [1].
A endometriose é uma condição ginecológica bastante comum, caracterizada por sintomas debilitantes que podem afetar significativamente a qualidade de vida. A dependência dos implantes endometrióticos em relação ao estrogênio, juntamente com evidências clínicas indicando uma redução na frequência dos sintomas com medicamentos que diminuem os níveis desse hormônio, levou à concepção equivocada de que a endometriose é uma condição exclusiva das mulheres na pré-menopausa. A literatura científica revela que, na pós-menopausa, a endometriose afeta aproximadamente de 2% a 4% das mulheres. No entanto, os dados epidemiológicos são limitados a relatos de casos e a estudos retrospectivos [2].
Apesar das diversas opções de tratamento clínico e cirúrgico conservador disponíveis, a ooforectomia bilateral, com ou sem histerectomia, é uma das alternativas terapêuticas mais bem-sucedidas para aliviar a dor. Em determinadas situações, a ooforectomia bilateral é realizada em idades precoces. Nesses casos, a privação prolongada de estrogênio pode levar a uma intensificação dos sintomas vasomotores, um aumento no risco de perda óssea, bem como um maior potencial para o desenvolvimento de doenças cardíacas e neurodegenerativas. Nesse cenário, a opção de TH para pacientes com histórico de endometriose se torna muito relevante [2].
O histórico de endometriose levanta duas preocupações em relação à TH: a recorrência dos sintomas dolorosos e o risco potencial de desenvolvimento de malignidade. O número de estudos que exploram a relação entre a TH para a menopausa e a recorrência dos sintomas da endometriose é bastante limitado. Isso se deve, em parte, ao pequeno número de casos de recorrência, o que torna extremamente desafiador conduzir um estudo com poder estatístico suficiente. Além disso, diagnosticar a recorrência não é uma tarefa simples, já que o padrão-ouro envolveria uma nova laparoscopia diagnóstica. Contudo, isso levanta questões éticas, especialmente em pacientes com poucos sintomas [3].
Para que uma neoplasia maligna possa ser relacionada à endometriose, algumas características anatomopatológicas são necessárias, incluindo evidência de endometriose próxima ao tumor, exclusão de tumor invasivo de outra origem e presença de tecido semelhante ao estroma endometrial ao redor de glândulas epiteliais características. Aproximadamente 80% das neoplasias malignas associadas à endometriose se desenvolvem no ovário. Em cerca de 20% dos casos, a neoplasia pode surgir fora do ovário, sendo os locais mais comuns aqueles, frequentemente, afetados pela endometriose profunda, como cólon, retosigmóide, septo retovaginal e peritônio pélvico [2]. Uma revisão sistemática da literatura sobre transformação maligna em focos endometrióticos após início de TH identificou 20 relatos de casos, totalizando 25 pacientes. Entre essas 25 pacientes, 22 tiveram menopausa cirúrgica, o que não foi surpreendente, considerando que muitas delas tinham histórico de doença grave, incluindo comorbidades, como leiomiomas e adenomiose. Estrogênios sem oposição foram utilizados por 19 pacientes (8 casos estrogênios equinos conjugados e 4 casos de implantes de estradiol) [3]. Atualmente, não existem dados definitivos sobre o risco absoluto de transformação maligna nesse grupo de mulheres, embora possivelmente este seja um evento raro. Felizmente, os tumores derivados da endometriose costumam ser de baixo grau e ter um prognóstico melhor. Esta mesma revisão sistemática identificou apenas três casos de mortalidade na literatura revisada. Essas mortes ocorreram nos dois relatos de casos envolvendo pacientes com histórico de endometriose grave e fatores complicadores, como idade avançada ou múltiplas malignidades [3].
Diretrizes internacionais sugerem que a TH combinada não deve ser recusada a mulheres apenas com base em um histórico de endometriose. Embora haja uma escassez de dados científicos provenientes de estudos clínicos bem fundamentados, aparentemente, em mulheres com menopausa precoce, os benefícios da TH combinada superam os riscos, mesmo para aquelas com histórico de endometriose. Recomenda-se que essas mulheres utilizem TH combinada até atingirem a idade em que naturalmente entrariam na menopausa. Além disso, para mulheres com histórico de endometriose que alcançaram a menopausa na idade normal e que sofrem de sintomas climatéricos moderados a intensos, a TH combinada pode ser uma opção de tratamento. Alguns estudos sugerem que doses relativamente baixas de estradiol podem ser eficazes na melhoria da densidade óssea e na redução dos sintomas vasomotores, sem estimular o crescimento dos implantes endometrióticos. Portanto, doses mais baixas de estrogênio podem ser mais apropriadas para pacientes com antecedentes de endometriose. Mesmo para pacientes histerectomizadas, a TH combinada de estrogênios associados aos progestagênios é indicada, já o uso de estrogênio isolado pode estar relacionado a um maior risco de transformação maligna em mulheres com antecedente de endometriose [3,4].
A TH para mulheres com histórico de endometriose deve ser individualizada. A escassa literatura disponível sobre o tema sugere que mulheres com grande volume de doença residual após cirurgia correm maior risco de recorrência. É fundamental realizar um acompanhamento clínico ambulatorial rigoroso para todas as mulheres com histórico de endometriose que iniciam a TH. Recomenda-se interromper o uso da medicação em caso de recorrência dos sintomas dolorosos para uma avaliação diagnóstica precisa [4].
Referências
- “The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society” Advisory Panel. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2022 Jul 1;29(7):767-794. doi: 10.1097/GME.0000000000002028. PMID: 35797481.
- SOGESP. Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo. Recomendações SOGESP. 2016/Tema 4. TERAPIA HORMONAL DA MENOPAUSA EM MULHERES QUE TIVERAM ENDOMETRIOSE
- Gemmell LC, Webster KE, Kirtley S, Vincent K, Zondervan KT, Becker CM. The management of menopause in women with a history of endometriosis: a systematic review. Hum Reprod Update. 2017 Jul 1;23(4):481-500. doi: 10.1093/humupd/dmx011. PMID: 28498913; PMCID: PMC5850813.
- Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, Horne A, Jansen F, Kiesel L, King K, Kvaskoff M, Nap A, Petersen K, Saridogan E, Tomassetti C, van Hanegem N, Vulliemoz N, Vermeulen N; ESHRE Endometriosis Guideline Group. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022 Feb 26;2022(2):hoac009. doi: 10.1093/hropen/hoac009. PMID: 35350465; PMCID: PMC8951218.
