Comitê: Climatério

TERAPIA ESTROGÊNICA VAGINAL PÓS-TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA

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Autores: Rodrigues MAH, Baccaro LFC, Costa LOBF, Sorpreso ICE, Albergaria B, Bruno RV, Orcesi-Pedro A, Postigo S, Wender MCO, Mendes MC – Comitê do Climatério da SBRH

A síndrome geniturinária da menopausa (SGM), anteriormente chamada de atrofia vulvovaginal (VVA), é uma síndrome definida como um conjunto de sinais e sintomas resultantes da deficiência de estrogênio no trato geniturinário feminino, incluindo vagina, lábios, uretra e bexiga. Dentre os sintomas genitais observados destacam-se secura, queimação e irritação, sintomas urinários e quadros de disúria, noctúria, urgência e infecções recorrentes do trato urinário (ITU) e sintomas sexuais de dispareunia e falta de lubrificação. A SGM afeta mulheres na peri e pós-menopausa, com prevalência variando de 36% a quase 90%. Esta condição também é presente na pré-menopausa, com prevalência de 19% em mulheres de 40 a 45 anos. Ao contrário de outros sintomas da menopausa que são temporários e tendem a diminuir com o tempo, se não forem tratados adequadamente, a GSM tende a piorar com a idade e com maior duração do hipoestrogenismo1

Em 2021, o câncer de mama passou a ser o tipo de câncer mais relatado e a principal causa de morte entre mulheres em todo o mundo. No Brasil, estima-se que ocorreram 73.610 novos casos de câncer de mama em 2023, o que se traduz em uma taxa de incidência calculada de 41,89 casos por 100 mil mulheres2. Porém, mais de 70% das mulheres na pós-menopausa que sobrevivem ao câncer de mama e são tratadas com terapias sistêmicas posteriormente apresentam SGM da menopausa. Embora existam muitos tratamentos para a SGM, uma das opções mais eficazes para a atrofia vulvovaginal é a terapia com estrogênio vaginal que é considerada uma contraindicação para uso específico nesse grupo de mulheres3.

A administração de terapia estrogênica (TE) vaginal favorece o restabelecimento do trofismo vulvovaginal e é atualmente o melhor tratamento para esta condição. Entre as opções de uso vaginal disponíveis no Brasil, temos o 17-β-estradiol, o promestrieno e o estriol. A recomendação para uso de qualquer uma dessas formulações é uma aplicação intravaginal inicial por 20 dias à noite, seguida de uma aplicação de manutenção de duas vezes por semana enquanto os sintomas persistirem1. A adição de um agente progestínico durante utilização da TE por via vaginal, não é necessária para proteção endometrial. Entretanto, se paciente apresentar algum sangramento genital sob essa terapêutica é necessária uma investigação adequada da origem do sintoma apresentado.

Mulheres sobreviventes ao câncer de mama apresentam incômodos sintomas da SGM em função do hipoestrogenismo decorrente ao tratamento do câncer ou durante uso de agentes antiestrogênicos como os inibidores de aromatase, o que torna em grande desafio para o clínico ou ginecologista como proceder ao prestar assistência médica a essas pacientes. Além disso, a SGM é a principal causa de disfunção sexual nas mulheres sobreviventes ao tratamento do câncer de mama, sendo que até 75% dessas mulheres que estão sob tratamento adjuvante com agentes antiestrogênicos apresentam sinais e sintomas compatíveis com essa síndrome3,4. Em função dos possíveis riscos de recorrência do câncer de mama associado ao uso de estrogênio local, a utilização de terapias não hormonais, como os lubrificantes, torna-se a primeira linha de tratamento dos sintomas gênito-urinários nessas mulheres5.

Em 2023 foi publicado dados de análise de coorte usando registros eletrônicos de saúde (EHRs) vinculados a sinistros de seguros adquiridos de janeiro de 2009 a junho de 2022. Observou-se risco de recorrência do câncer de mama não foi diferente entre os grupos, com uma taxa de recorrência de 17,6% no grupo do estrogênio vaginal (estradiol ou estrogênicos equinos conjugados) e 17,1% no grupo controle (RR 1,03, IC 95% 0,91–1,18). E a utilização de estrogênio vaginal foi associado a diminuição do risco de mortalidade por todas as causas em 10 anos em comparação com o grupo controle (3,0% X 4,3%, RR 0,70, IC 95% 0,51–0,96). Entre aquelas com câncer de mama RE+ (receptor de estrogênio), houve 258 eventos de recorrência total, com 125 eventos de recorrência no grupo de estrogênio vaginal e 133 eventos de recorrência no grupo de controle. Não houve diferença na sobrevida livre de recorrência entre os dois grupos (HR 0,88, IC 95% 0,69–1,12). Entretanto o risco de recorrência entre mulheres em uso de IA (inibidor de aromatase) foi maior que no grupo controle (RR:5 IC 95% 3,05-8,19)3.

Recente metanálise avaliou segurança da utilização de estrogênio via vaginal em mulheres sobreviventes ao câncer de mama com sintomas decorrentes da SGM da menopausa. Entre as pacientes tratadas com preparações de estriol e estradiol, houve um aumento médio de 7,67 pg/mL nos níveis séricos de estradiol (SMD 7,67 pg/mL; IC 95% -1,00, 16,35; p < 0,001) considerado insignificante e bem abaixo do nível pós-menopausa (≤30 pg/mL). E concluíram que entre os tratamentos disponíveis para sobreviventes de câncer de mama, o estrogênio vaginal em baixas doses apresentou as menores alterações nos níveis séricos de estradiol e teve a maior evidência para melhoria dos sintomas, mas a segurança permanece incerta, especialmente para pacientes em uso de inibidores da aromatase4. No último boletim da ACOG (Colégio Americano de Ginecologistas e Obstetras) recomenda-se que o uso de estrogênios em pacientes sobreviventes de câncer mama após falhas na terapia não hormonal, desde que em pequenas doses e mesmo naquelas sob uso de Tamoxifeno. Quanto as pacientes sob uso de IA recomenda-se decisão compartilhada6

Concluindo, essas novas condutas sobre o uso de estrogênio vaginal em mulheres sobreviventes de câncer de mama devem ser sempre tomadas em conjunto com a pacientes e seu mastologista.

REFERÊNCIAS

  1. Valadares ALR, Kulak Junior J, Paiva LHSDC, Nasser EJ, Silva CRD, Nahas EAP, Baccaro LFC, Rodrigues MAH, Albernaz MA, Wender MCO, Mendes MC, Dardes RCM, Strufaldi R, Bocardo RC, Pompei LM. Genitourinary Syndrome of Menopause. Rev Bras Ginecol Obstet. 2022 Mar;44(3):319-324. doi: 10.1055/s-0042-1748463. Epub 2022 May 16. PMID: 35576939; PMCID: PMC9948134.
  2. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer [homepageon the Internet]. Estimativa 2023: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro, RJ: INCA; 2022. [cited 2023 Apr 9]. Available from: https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/estimativa-2023-incidencia-de-cancer-no-brasil.
  3. Agrawal P, Singh SM, Able C, Dumas K, Kohn J, Kohn TP, Clifton M. Safety of Vaginal Estrogen Therapy for Genitourinary Syndrome of Menopause in Women With a History of Breast Cancer. Obstet Gynecol. 2023 Sep 1;142(3):660-668. doi: 10.1097/AOG.0000000000005294. Epub 2023 Aug 3. PMID: 37535961.
  4. Comini ACM, Carvalho BM, Moreira MJB, Reis PCA, Colapietro L, Northern J, Batalini F. Safety and Serum Estradiol Levels in Hormonal Treatments for Vulvovaginal Atrophy in Breast Cancer Survivors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Breast Cancer. 2023 Dec;23(8):835-846. doi: 10.1016/j.clbc.2023.08.003. Epub 2023 Aug 22. PMID: 37806915.
  5. The NAMS 2020 GSM Position Statement Editorial PanelThe 2020 genitourinary syndrome of menopause position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2020;27(9):976–992. doi: 10.1097/GME.0000000000001609 . 
  6. Treatment of Urogenital Symptoms in Individuals With a History of Estrogen-dependent Breast Cancer: Clinical Consensus. Obstet Gynecol. 2021 Dec 1;138(6):950-960. doi: 10.1097/AOG.0000000000004601. PMID: 34794166.

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