Transição Menopausal

Transição Menopausal SBRH

Introdução

A perimenopausa ou transição menopausal é definida como o “período que antecede a menopausa, podendo começar até alguns anos antes da última menstruação [com o início das alterações do ciclo menstrual] e se estende até um ano após o último período menstrual”. De forma mais objetiva a perimenopausa pode ser caracterizada através do sistema de estadiamento Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW) (1,2), desenvolvido com base em dados de diversos estudos de coorte e considerado o padrão ouro para caracterizar o envelhecimento reprodutivo com base em padrões de sangramento, achados endócrinos e sintomas.

Fisiopatologia

Ao contrário de ser um período que pode ser explicado apenas pelo hipoestrogenismo, a perimenopausa é uma fase na qual estão presentes concentrações erráticas e muitas vezes elevadas de estradiol (especialmente na fase inicial), níveis flutuantes de FSH e os ciclos anovulatórios se tornam cada vez mais frequentes (3,4). As concentrações de inibina B, produzida por folículos antrais, começam a decair com a diminuição da reserva de folículos ovarianos, deixando de ser suficientes para manterem o feedback negativo sobre o FSH. Como resultado, o aumento do FSH promove um maior recrutamento de folículos, contribuindo para períodos com aumento das concentrações de estradiol. Ao contrário das concentrações mais elevadas de estradiol, a transição menopausal é marcada por níveis mais baixos de progesterona. Essa redução ocorre por três principais mecanismos descritos: a menor produção de progesterona em ciclos ovulatórios de duração normal; uma fase lútea mais curta em ciclos ovulatórios e a maior frequência de ciclos anovulatórios (5).

Apresentação clínica

As alterações hormonais durante a perimenopausa são responsáveis por uma ampla gama de sintomas. A coorte de mulheres no estudo SWAN (6) relatou uma prevalência de 39% na transição precoce, progredindo para uma prevalência cumulativa de 67% de sintomas vasomotores (SVM), conhecidos como ondas de calor, que podem prejudicar significativamente a qualidade de vida e que podem persistir por vários anos. A prevalência de distúrbios do sono é estimada entre 40%, enquanto sintomas psicológicos, como ansiedade e depressão, são relatados por cerca de 20% das mulheres (4,7). Além disso, uma grande proporção de mulheres começa a apresentar sintomas geniturinários, como atrofia vulvovaginal e urgeincontinência (7). Neste período as mulheres também podem experienciar alterações cognitivas, sangramento uterino anormal (SUA) e alterações da função sexual.

Terapia hormonal e não-hormonal

Enquanto os progestagênioságenos desempenham um importante papel no manejo dos sangramentos disfuncionais, a presença dos SVM e seu impacto negativo na qualidade de vida da mulher constituem a principal indicação para o uso do estrogênio durante nessa fase. A terapia hormonal estrogênica é altamente eficaz na redução da frequência e intensidade das ondas de calor, sendo considerada o padrão de tratamento para as mulheres que não tem contraindicação (8,9), conforme proposta de fluxo de tratamento (Imagem 1). Neste caso, administração através da via transdérmica se tornou primeira escolha na TH devido à sua eficácia comparável a via oral na redução dos SVM, enquanto apresenta menos efeitos colaterais. Esta via evita a primeira passagem hepática e o metabolismo intestinal do estrogênio, aumentando sua biodisponibilidade e resultando nareduzindo a necessidade de doses mais baixas para atingir concentrações plasmáticas semelhantes (8).

Nas pacientes com contraindicação à terapia hormonal com estrogênio, podem-se empregar medidas não farmacológicas e farmacológicas alternativasalternativas farmacológicas para o manejo dos sintomas vasomotores. Medidas não farmacológicas como perda de peso (10,11) terapia cognitivo comportamental (TCC) (12) e hipnose (13) mostram benefício em diminuir frequência e intensidade dos SVM e são indicadaos como tratamentos adjuvantes  14 (30). O uso de medicamentos antidepressivos – inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS),(ISRS) (paroxetina, escitalopram, citalopram) e inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN) (venlafaxina e desvenlafaxina) – também demonstra demonstra alguma eficácia. Estudos demonstram que esses antidepressivos podem reduzir a frequência das ondas de calor em 25% a 69% e melhorar a gravidade e frequência compostas em 27% a 61% (30).

Anticoncepção

Além de considerar a TH para tratar os sintomas da perimenopausa é fundamental reconhecer que essas pacientes ainda possuem potencial de concepção, já que ainda ocorre recrutamento folicular e ovulação, por mais que ciclos anovulatórios sejam cada vez mais frequentes. Portanto, quando necessária, a escolha do método contraceptivo deve ser individualizada, considerando a eficácia, contraindicações, efeitos colaterais e as necessidades individuais da paciente. 

Conclusão

A perimenopausa é um período de transição na vida da mulher, caracterizado por uma ampla gama de sinais e sintomas, incluindo SVM, distúrbios do sono, sintomas psicológicos e geniturinários, caracterizada por uma ampla gama de sinais e sintomas, incluindo SVM, distúrbios do sono, sintomas psicológicos e geniturinários, e sangramento uterino anormal (SUA). O manejo do SUA pode incluir o uso de progestagênios ágenos para regularização doregularizar o sangramento e antagonizar a ação do estrogênio no endométrio. A terapia com estradiol, por sua vez, é indicada para o tratamento dos sintomas vasomotores, melhorando significativamente a qualidade de vida das pacientes, e seu uso já é considerado para prevenção e tratamento de osteoporose.

Imagem 1. Fluxograma – Transição menopausal

REFERÊNCIAS

1. Soules MR, Sherman S, Parrott E, Rebar R, Santoro N, Utian W, et al. Executive summary: stages of reproductive aging workshop (STRAW). Fertil Steril [Internet]. 2001 Nov;76(5):874–8. 
2. Harlow SD, Gass M, Hall JE, Lobo R, Maki P, Rebar RW, et al. Executive summary of the stages of reproductive aging workshop + 10: Addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. In: Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2012. p. 1159–68.
3. Prior JC. Perimenopause: The complex endocrinology of the menopausal transition. Endocr Rev. 1998;19(4):397–428. 
4. Prior JC. The endocrinology of perimenopause: need for a paradigm shift. Frontiers in Bioscience [Internet]. 2011; S3(2):166.
5.     Prior JC. The endocrinology of perimenopause: need for a paradigm shift. Frontiers in Bioscience [Internet]. 2011; S3(2):166.
6. Thurston RC, Joffe H. Vasomotor Symptoms and Menopause: Findings from the Study of Women’s Health across the Nation. Vol. 38, Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 2011. p. 489–501.
7. Woods NF, Mitchell ES. Symptoms during the perimenopause: Prevalence, severity, trajectory, and significance in women’s lives. In: American Journal of Medicine. Elsevier Inc.; 2005. p. 14–24.
8. Castelo-Branco C, Soveral I. Clinical efficacy of estradiol transdermal system in the treatment of hot flashes in postmenopausal women. Research and Reports in Transdermal Drug Delivery, 2014; 1:1.
9. Faubion SS, Crandall CJ, Davis L, El Khoudary SR, Hodis HN, Lobo RA, et al. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2022 Jul 1;29(7):767–94.
10. Anderson DJ, Chung HF, Seib CA, Dobson AJ, Kuh D, Brunner EJ, et al. Obesity, smoking, and risk of vasomotor menopausal symptoms: a pooled analysis of eight cohort studies. Am J Obstet Gynecol. 2020 May 1;222(5): 478.e1-17.
11. Thurston RC, Ewing LJ, Low CA, Christie AJ, Levine MD. Behavioral weight loss for the management of menopausal hot flashes: A pilot study. Menopause. 2015 Jan 3;22(1):59–65.
12. Duijts SFA, Van Beurden M, Oldenburg HSA, Hunter MS, Kieffer JM, Stuiver MM, et al. Efficacy of cognitive behavioral therapy and physical exercise in alleviating treatment-induced menopausal symptoms in patients with breast cancer: Results of a randomized, controlled, multicenter trial. Journal of Clinical Oncology. 2012 Nov 20;30(33):4124–33.
13. Elkins GR, Fisher WI, Johnson AK, Carpenter JS, Keith TZ. Clinical hypnosis in the treatment of postmenopausal hot flashes: A randomized controlled trial. Menopause. 2013;20(3):291–8.
14. The 2023 nonhormone therapy position statement of the North American Menopause Society. Menopause. 2023 Jun 1;30(6):573–90. 

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