Ines Katerina Damasceno Cavallo Cruzeiro e Natalia Ivet Zavattiero Tiano
Comitê de Infertilidade da SBRH
Introdução:
A medicina reprodutiva oferece uma taxa cumulativa de nascido vivo (NV) por captação oocitária inferior a desejada por pacientes e médicos. O médico assistente guiado pelo desejo de melhorar as taxas de sucesso, por pressão dos pacientes ou por motivos comerciais, pode introduzir terapias alternativas chamadas de adjuntas ou Adds on. A evidência científica sobre a segurança e eficácia destas terapias pode ser limitada, e muitas delas aumentam muito os custos do tratamento. Neste boletim, resumiremos as intervenções clínicas adjuntas da Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia (ESHRE), publicadas em setembro de 2023, que não foram abordadas no anterior.
- Células tronco
Em pacientes más respondedoras, a aplicação de células tronco no ovário ou artéria ovariana poderia ajudar a promover o recrutamento folicular. Já para mulheres com endométrio fino ou aderências intrauterinas, a infusão de células tronco promoveria regeneração epitelial e endométrio mais favorável.
Não existem estudos controlados e randomizados até o momento sobre o tema e existem preocupações importantes sobre a segurança dessa técnica. Existe inclusive uma preocupação importante sobre efeito cancerígeno em longo prazo
Recomendações
- A terapia com células tronco para endométrio fino ou más respondedoras não é recomendada.
- Glicocorticóides
O uso de glicocorticoides tem sido proposto com o objetivo de melhorar o processo de foliculogênese no contexto da reprodução assistida. Metanálises não mostram diferença significativa nas taxas de NV entre o grupo que fez uso de corticoide durante o estímulo ovariano e o grupo controle. Além disso, estudos em animais levantam a questão de possíveis problemas para o feto.
Recomendação:
- O uso de glicocorticoides não é recomendado
- Importante ressaltar que os esteroides usados por pacientes sabidamente com doenças autoimunes, antes ou durante o tratamento, não é considerado como tratamento adicional.
- Freeze-all eletivo
A estratégia de freeze all é quando todos os embriões obtidos no ciclo são rotineiramente vitrificados, evitando a transferência embrionária a fresco (TE). A justificativa seria que o endométrio e o embrião estão assincrônicos devido aos elevados níveis de hormônios sexuais. As evidências atuais não mostram melhora nas taxas de nascidos vivos, nem nas taxas cumulativa de NV, com maior tempo até alcançar a gravidez na estratégia freeze-all eletivo. Além disso, parece não ser custo-efetivo e pode estar relacionada a maiores riscos gestacionais. A estratégia freeze all somente deve ser considerada em casos com indicação clínica, como risco de SHHO, patologia endometrial, e casos de PGT. Nestes casos, não é considerada um ADD ONS.
Recomendação:
- A estratégia Freeze-all eletivo não é recomendada de rotina na prática clínica.
- Injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI) sem fator masculino
A ICSI foi inicialmente difundida para os casos de infertilidade por fator masculino grave. No entanto, com o decorrer dos anos, o seu uso passou a ser implementado em vários outros contextos de reprodução assistida. Em pacientes com baixa resposta, idade materna avançada ou infertilidade sem causa aparente, por exemplo, os estudos não mostraram diferenças significativas nas taxas de NV em detrimento a FIV convencional.
Além de não ter evidência sobre as vantagens do uso da ICSI em ciclos sem fator masculino grave, os custos desta técnica são mais elevados.
Os trabalhos sobre a segurança da técnica ainda são controversos, os defeitos encontrados podem estar relacionados a causa da infertilidade e não à técnica da ICSI propriamente dita.
Entretanto, alguns tratamentos específicos, como a biópsia embrionária, podem exigir o uso eletivo da ICSI.
Recomendação
- ICSI não é recomendada de rotina para infertilidade sem fator masculino.
- Terapia antioxidante
Os antioxidantes são nutrientes como vitaminas e minerais que, supostamente, são capazes de proteger as células contra os efeitos do estresse oxidativo.
Com relação à fertilidade feminina, revisão sistemática da Cochrane conclui que o uso de antioxidantes pode ter algum benefício para a mulher subfértil, porém a qualidade da evidência ainda é muito baixa.
Sobre o uso de antioxidantes e a fertilidade masculina, revisão da Cochrane não evidenciou melhora na taxa de NV, quando excluídos estudos com maior risco de viés.
Recomendação:
- Não é recomendada a terapia com antioxidantes para reprodução assistida.
- Terapias alternativas
As terapias alternativas podem ser utilizadas isoladas ou em conjunto com o tratamento convencional. Elas incluem vários procedimentos como: acupuntura, reflexologia, nutrição, fitoterapia Chinesa, mindfulness, hipnoterapia, massagem, ioga, reiki, meditação, técnica de programação neurolinguística, cinesiologia e desintoxicação.
Avaliar terapias complementares por meio de RCTs é um desafio, devido à ausência de um grupo controle adequado e a uma metodologia consistente. Os dados ainda são muito controversos sobre benefício em relação a NV, necessitando mais estudos padronizados par uma conclusão mais robusta.
Recomendação:
- Acupuntura, medicina chinesa fitoterápica e outras terapias complementares não são recomendadas.
Muitos esforços têm sido feitos em novas tecnologias e técnicas para melhorar as taxas de sucesso da FIV. Entretanto o uso prematuro dessas inovações, fora do contexto de pesquisa, sem comprovação da eficácia e da segurança deve ser visto com cautela, pois pode onerar muito o tratamento, expor os pacientes a riscos, sem benefícios clínicos.
O resumo das recomendações clínicas da ESHRE para o uso de ADD ONS em TRA, parte 2, estão na tabela abaixo. As demais recomendações clínicas estão incluídas no boletim anterior da SBRH.
| ADDS ON: RECOMENDAÇÕES INTERVENÇÕES CLINICAS – ESHRE- Parte 2 | ||
| INTERVENÇÃO | RECOMENDAÇÃO | OBSERVAÇÃO |
| Células tronco para IOP/Baixa reserva | não é recomendada | Trabalhos ainda iniciais, preocupação importante sobre segurança |
| Células tronco para endométrio fino | não é recomendada | Trabalhos ainda iniciais, preocupação importante sobre segurança |
| Glicocorticoides | não é recomendada | Uso para doenças auto-imunes durante as TRA não é considerado ADD ONS |
| Freeze-all eletivo | não é recomendada | Congelamento total de embriões com indicação clínica (SHO, patologias endometriais e PGT) não é considerado ADD ONS |
| ICSI para fator não masculino | não é recomendada | Pode ser usado eletivamente em casos de PGT. |
| Terapia antioxidante mulher | não é recomendada | Metanálise mostrou leve benefício mas qualidade dos dados muito baixa |
| Terapia antioxidante homem | não é recomendada | Sem benefícios nos trabalhos com melhor qualidade |
| Acupuntura, medicina chinesa fitoterápica e outras terapias | não é recomendada | Faltam trabalhos sobre eficácia em relação a NV |
Nota: TRA: Técnica de Reprodução Assistida; SHO: Síndrome de Hiperestimulação Ovariana, PGT: Teste genético pre-implantacional;
Fonte: ESHRE Add-ons working group; Lundin K, Bentzen JG, Bozdag G, Ebner T, Harper J, Le Clef N, Moffett A, Norcross S, Polyzos NP, Rautakallio-Hokkanen S, Sfontouris I, Sermon K, Vermeulen N, Pinborg A. Good practice recommendations on add-ons in reproductive medicine†. Hum Reprod. 2023 Sep 25:dead184. doi: 10.1093/humrep/dead184.
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