Autores: José Maria Soares Júnior, Edmund Chada Baracat, Mário Vicente Giordano, Cristina Laguna Benetti Pinto, Paula Navarro e membros da Comissão de Ginecologia Endócrina da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana
INTRODUÇÃO
A síndrome do ovário policístico (SOP) é uma das afecções mais frequentes durante o período reprodutivo. Sua prevalência varia de 3% a 15% em mulheres em todo o mundo [1]. Está associada a irregularidade menstrual, hiperandrogenismo, subfertilidade, obesidade e distúrbios metabólicos (lipídeos e carboidratos), o que torna o diagnóstico e acompanhamento complexos em muitos casos [2,3]. Portanto, uma diretriz internacional baseada em evidências, atualizada em 2023 [4], propõe critérios para o diagnóstico na adolescência e na idade adulta.
DIAGNÓSTICO
Em geral, o principal diagnóstico diferencial na adolescência é a disfunção ovulatória devido à imaturidade do eixo córtico-hipotálamo-hipófise-ovariano, sendo um processo habitualmente temporário [5]. Portanto, recomendamos não confirmar o diagnóstico de SOP antes de dois anos após a menarca e colocar a adolescente como risco de SOP. Contudo, antecedentes pessoais podem auxiliar, como a pubarca precoce, que pode ser considerada como primeiro sinal de predisposição à SOP na infância [6]. Salienta-se que a ultrassonografia na adolescência não é útil, pois os ovários geralmente são maiores e multifoliculares quando há imaturidade do eixo. Portanto, não recomendamos a ultrassonografia pélvica antes dos oito anos após a menarca, quando há quadro clínico evidente [3-4].
Na disfunção ovulatória comumente identificada na adolescência, ocorre irregularidade menstrual caracterizada por: a) ciclos menstruais menores de 21 dias ou maiores do que 45 dias até o terceiro ano após a menarca; b) ciclos menstruais menores de 21 dias ou maiores do que 35 dias após o terceiro ano da menarca; c) amenorreia primária (que é mais raro de ocorre na SOP) ou secundária (mais de 90 dias). Este parâmetro pode ser considerado o primeiro passo para o diagnóstico de SOP [3-4].
O exame físico pode auxiliar no diagnóstico; portanto, deve-se buscar sinais clínicos de hiperandrogenismo, como acne, hirsutismo e alopecia (frontal e central). A mera presença de hipertricose não implica necessariamente em aumento da ação dos androgênios, pois são pelos do tipo lanugem que geralmente aparecem na face [7]. Em geral, a acne não apresenta um padrão característico, mas o hirsutismo pode ser caracterizado pelo índice de Ferriman-Gallwey-Lorenzo: a) valores maiores ou iguais a seis são observados em mulheres afrodescendentes e brancas; b) pontuação total acima de quatro é considerado como hirsutismo em mulheres asiáticas orientais (japonesas, coreanas e chinesas). A alopecia hiperandrogênica na SOP é definida como frontal e central, sendo avaliada pela escala de Ludwig em três graus: I- leve; II – moderada; III – acentuada [3-4]. Estes achados clínicos de hiperandrogenismo são tanto ou mais relevantes do que as dosagens de androgênios. Casos mais intensos de hiperandrogenismo, com evolução rápida e virilização, indica a investigação de neoplasias produtores de androgênios. Geralmente, a evolução clínica da SOP é mais lenta e prolongada, começando na adolescência e, em muitos casos, piorando gradualmente com a ocorrência de obesidade e resistência à insulina [8].
Apesar de não fazer parte do diagnóstico, sinais clínicos que mostram morbidades associadas são importantes para a terapêutica adequada da mulher com SOP. Em relação à resistência à insulina, o sinal clínico mais importante é a acantose nigricans (ou nigra), que é um espessamento e escurecimento da pele em áreas de dobras. É efeito do excesso de insulina sobre o tecido cutâneo, principalmente na região cervical posterior [9]. O clareamento destas áreas está associado com melhora da sensibilidade insulínica.
Durante o exame ginecológico, os ovários podem apresentar aumento de tamanho, uni ou bilateral. Contudo, a identificação de massa pélvica ou abdominal deve ser complementada com exames de imagem. Em casos raros, pode-se encontrar aumento do clitóris, que é mais frequente nos casos de neoplasias produtoras de androgênios [10].
O ultrassom pélvico pode revelar imagens de ovários com volume aumentado, geralmente acima de 10 cc3 (ou mL) e/ou com mais de 20 microcistos (menores que 1 cm com transdutor de 8 MHz) na periferia do ovário [3,4]. No entanto, uma característica marcante é a hiperecogenicidade central, que reflete a hiperplasia estromal, ainda não bem caracterizada na literatura [11]. Contudo, o ultrassom por si só não é suficiente para diagnosticar SOP e quando não for possível o emprego de ultrassom endovaginal, deve-se valorizar o volume ovariano pela imagem pélvica transabdominal.
O Consenso mais utilizado atualmente é o de Rotterdam, de 2003 [3,4], que estabelece três critérios: a) estado de hiperandrogenismo cutâneo ou bioquímico; b) anovulação crônica; c) imagens sugestivas de micropolicistose ovariana (morfologia) ou hormônio antimulleriano (este último citado no Consenso 2023 [4]). Para o diagnóstico são necessários pelo menos dois dos três critérios. Assim, este critério estabelece quatro fenótipos de mulheres com SOP: A – clássico ou completo com as três características; B – anovulação com hiperandrogenismo, mas sem imagens de ovários policísticos; C – hiperandrogenismo com imagens de ovários policísticos, porém, a paciente apresenta ciclos menstruais regulares (ovulatório); D – a paciente não apresenta hiperandrogenismo. Os fenótipos mais comuns são A e B, correspondendo a aproximadamente 80% das mulheres com SOP. Portanto, o diagnóstico final é baseado nos critérios de Rotterdam, após excluir as afecções que possuem quadro clínico semelhante ao da SOP. Os critérios C e D são ainda motivos de debates [12].
Embora na revisão da diretriz internacional baseada em evidências, recomende-se o emprego do hormônio antimulleriano para o diagnóstico de SOP, o valor de corte é motivo de debate. Há um estudo em países nórdicos que definiram cifras acime de 3,2 ng/mL [13]. Desta forma, a utilidade desta dosagem ainda é questionável.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Outras afecções têm manifestações clínicas semelhantes à SOP, como disfunção tireoidiana, hiperprolactinemia, tumores ovarianos ou adrenais, defeitos na síntese de androgênios adrenais, síndrome de Cushing e uso de substâncias androgênicas (anabolizantes). Portanto, o diagnóstico de SOP estará presente após descartarmos tais afecções.
Os principais exames complementares utilizados para afastar outras condições que apresentam quadros clínicos similares são: TSH e T4 (disfunção tireoidiana), prolactina (hiperprolactinemia), testosterona total (tumor ovariano ou adrenal), 17OH-progesterona (deficiência enzimática da adrenal – 21-hidroxilase) e cortisol (síndrome de Cushing) [3-4]. Quando a dosagem de testosterona estiver acima de 200 ng/dL deve-se investigar tumor produtor de androgênios. Esta dosagem também pode ser auxiliar no diagnóstico de SOP, quando o hiperandrogenismo cutâneo não for evidente.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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