Contracepção em mulheres portadoras de hipertensão pulmonar

Rossana Cristina Fontes Cotta1

Elaine Cristina Fontes de Oliveira1

Ana Luiza Lunardi Rocha1,2

1Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 

2Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 

Introdução

A hipertensão pulmonar (HP) é caracterizada por uma pressão arterial pulmonar média (PAPm) superior a 20 mmHg em posição supina e em repouso, diagnosticada por meio de estudo hemodinâmico por cateterismo cardíaco direito (CCD). É uma condição fisiopatológica complexa, associada a várias comorbidades, especialmente doenças cardiovasculares e respiratórias. 

Apesar de sua relativa raridade, a HP pode afetar mulheres jovens, apresentando desafios significativos durante a gestação devido aos riscos para mãe e feto. A HP está associada a um aumento de 25 a 56% da mortalidade materna, sendo esse risco ainda maior durante o parto e período pós-parto imediato. Além disso, existe o risco potencial de teratogenicidade relacionado ao uso de medicamentos específicos para tratamento da HP, como riociguate, bonsentana, macicentana, ambrisentana, selexipague.

Devido a todos esses riscos associados, o Consenso Internacional de Diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ECS) e da Sociedade Europeia de Pneumologia (ERS), Instituto de Pesquisa Vascular Pulmonar e Fundação do Colégio Americano de Cardiologia/Associação Americana do Coração (ACCF/AHA) contraindicam a gravidez em pacientes com HP.

O suporte em contracepção e planejamento reprodutivo deve ser parte integral do cuidado em pacientes diagnosticadas com HP, especialmente considerando a predominância dessa condição em mulheres em idade fértil, muitas das quais não podem prosseguir com uma gravidez devido aos riscos associados. Uma abordagem individualizada é essencial, avaliando cuidadosamente os riscos e benefícios de cada método contraceptivo em relação ao perfil de saúde de cada paciente, incluindo considerações como tromboembolismo, padrões de sangramento, adesão e efeitos colaterais. Aspectos práticos, como acesso aos métodos contraceptivos, preferências pessoais e objetivos reprodutivos, também devem ser discutidos. É crucial fornecer aconselhamento antes do início de qualquer medicação para tratamento de HP, a fim de evitar exposição a possíveis teratógenos.

Objetivo

Este mini boletim científico, baseado em revisão narrativa publicada na revista Femina em fevereiro de 2024, visa sintetizar as recomendações sobre o uso de métodos contraceptivos em mulheres com HP, analisando evidências de ensaios clínicos e diretrizes internacionais de ginecologia/obstetrícia, cardiologia e pneumologia.

Métodos Contraceptivos e Recomendações

As recomendações sobre contracepção em pacientes com HP são baseadas em revisões de especialistas e diretrizes internacionais, uma vez que não foram identificados ensaios clínicos randomizados ou metanálises específicas para este grupo. 

Os métodos contraceptivos que contêm estrogênio aumentam o risco de tromboembolismo venoso e são desaconselhados para mulheres com HP devido aos riscos elevados [categoria 4 dos Critérios de Eligibilidade da Organização Mundial da Saúde (OMS)]. 

Os métodos apenas com progestagênio são considerados seguros (Categoria 1 dos Critérios de Eligibilidade da OMS) . 

Os métodos de barreira, embora seguros, não são recomendados isoladamente devido à maior taxa de falha. 

Os métodos de longa duração, como os dispositivos intrauterinos (hormonal ou de cobre) e o implante de etonorgestrel, são preferíveis para mulheres com HAP devido à sua eficácia e poucos efeitos colaterais. Para aquelas com doença cardíaca congênita, métodos mais seguros, como a esterilização e os métodos reversíveis de longa duração, são as opções que deverm ser mais consideradas. Os dispositivos intrauterinos (DIUs) (categoria 2 da OMS) apresentam risco teórico de reflexo vasovagal durante a inserção, sendo recomendado medidas que minimizem o desconforto durante o procedimento. Devido ao risco de síncope durante a inserção desses dispositivos, recomenda-se sua inserção em ambiente monitorado e oferecer analgesia para reduzir o risco de reflexo vagal. O DIU de levonorgestrel (LNG) é uma opção interessante devido à redução do fluxo menstrual e a redução dos episodios de sangramento. No entanto, o DIU de cobre pode aumentar o fluxo menstrual, sendo desaconselhado, especialmente em mulheres com níveis elevados de hematócrito. O implante de etonogestrel é outra alternativa altamente eficaz que também leva à redução dos episodios de sangramento. 

É essencial aumentar a conscientização sobre o aconselhamento contraceptivo regular e a prevenção da gravidez em mulheres com HP, incorporando essas práticas como padrão de cuidado. A escolha do método contraceptivo deve ser uma decisão compartilhada entre o profissional de saúde e a paciente.

O quadro 1 resume os principais pontos no aconselhamento contraceptivo de mulheres em idade fértil com HP.

Quadro 2. Pontos-chave no aconselhamento contraceptivo de mulheres em idade fértil com hipertensão pulmonar (HP)

Conclusão

O aconselhamento contraceptivo é essencial para mulheres com HP, dada a alta morbimortalidade associada à gravidez nesse grupo. Métodos de longa duração são preferidos, com a necessidade de oferecer analgesia adequada durante a inserção de DIUs. Métodos menos eficazes devem ser evitados isoladamente, considerando os riscos significativos de gravidez para essas pacientes.

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