À medida que a nova doença do coronavírus (COVID-19) se espalha pelo mundo e pelo Brasil, os profissionais de saúde, os responsáveis pelas políticas de saúde e o público em geral procuram conselhos sobre como gerenciar pacientes que estão passando ou que planejam se submeter ao tratamento da infertilidade. O primeiro caso confirmado de Covid-19 no Brasil em 26/02/2020 foi de um paciente do sexo masculino, de 61 anos, que havia estado no norte da Itália. Desde então o avanço dos casos é exponencial, e infelizmente culminaram hoje com a primeira morte no estado de São Paulo. Medidas de contingência da pandemia tem sido veiculadas diariamente.
Atualmente, pouco se sabe sobre o impacto do COVID-19 na reprodução e gravidez. Há relatos de mulheres que deram positivo para COVID-19 dando à luz recém-nascidos livres da doença. (1,2). Até o momento existem tres casuísticas publicadas sobre os aspectos obstétricos e perinatais da COVID-19. A primeira informa sobre a evolução materna e perinatal de pacientes infectadas pelo SARS-CoV-2 e foi uma avaliação retrospectiva de nove mulheres que tiveram suas gestações resolvidas em Wuhan-China. Notou-se que as manifestações clínicas nestas gestantes não foram graves e o prognóstico materno foi considerado bom. Todas as pacientes não apresentavam outras doenças previamente à gravidez, mas referiam história clara de exposição a pessoas com a infecção. A idade variou de 27 a 40 anos e a idade gestacional variou de 36 a 38 semanas. Além de febre e pneumonia, alterações que todas as pacientes apresentaram, foram observadas complicações como pré-eclâmpsia e alteração de função hepática (um caso cada). Sobre os resultados perinatais merece destaque que não houve nenhuma morte fetal, morte neonatal ou asfixia neonatal. Quatro pacientes tiveram trabalho de parto pré-termo, mas além de 36 semanas gestacionais. Dois dos quatro recém-nascidos pré-termo tiveram peso ao nascer menor que 2500g, um deles filho da mãe que apresentou pré-eclâmpsia. Todos os nove neonatos tiveram índices de Apgar de 1º minuto acima de 8 e Apgar de 5º minuto acima de 9. Não foi detectado nenhum caso de transmissão vertical do vírus. A segunda casuística, também da China, relata o prognóstico neonatal de 10 crianças nascidas de nove mulheres (um gemelar). O início dos sintomas ocorreu antes do parto em quatro casos e em duas os sintomas surgiram no dia do parto. Em três delas o quadro clínico manifestou-se após o parto. Em sete delas o parto foi por cesárea, nenhum aparentemente em decorrência da COVID-9. O prognóstico materno foi considerado bom, com recuperação de todas elas. Já o prognóstico perinatal não foi tão bom, apesar de não haver nenhuma criança com Indice de Apgar de 5º minuto menor que 8. A taxa de nascimentos pré-termo foi elevada e houve morte de um dos neonatos, que nasceu pré-termo e complicou com hemorragia digestiva. O exame de biologia molecular não confirmou a presença do SARS-CoV-2 em nehum deles. Os autores fazem a ressalva de que nesta casuística não houve transmissão vertical, mas o pequeno número de casos não permite esta conclusão de forma imperativa.
Os dados mais recentes da literatura copilados por grupo do Reino Unido, que incluem inclusive as gestantes apresentadas nos trabalhos anteriormente citados, avalia a evolução de 32 grávidas infectadas com COVID-19, apesar de duas necessitarem de internação em Unidade de Terapia Intensiva (6%), não houve registro de mortalidade materna até o momento (uma delas ainda se mantem internada)(3). Dentre os nascimentos, 47% foram pré-termo, embora os motivos que levaram a prematuridade não foram relatados (3). Não houve registro de contaminação vertical. Não há casuística que permita avaliação dos eventuais efeitos do COVID-19 nas gestações de primeiro trimestre. O artigo orienta que a via de parto seja por determinação obstétrica, e que toda gestante sintomática com teste positivo, por prudência, seja internada (3).
Esses dados devem ser interpretados com bastante cautela, uma vez que são oriundos de um número reduzido de casos. Outras formas de coronavírus (4, 5) têm sido associadas a um aumento de resultados adversos durante a gravidez, mas dados específicos do COVID-19 ainda não estão disponíveis. Deve-se enfatizar, no entanto, que os coronavírus não estão relacionados ao vírus ZIKA, que teve implicações muito claras na gravidez e no desenvolvimento fetal. Dadas as informações que possuímos, embora seja aconselhável que indivíduos com infecção por COVID-19 confirmada ou presumida evitem a gravidez, parece não haver motivo de alarme para as mulheres que já estão grávidas.
No entanto, pacientes com alta probabilidade de ter COVID-19 (febre e/ou tosse, falta de ar e exposição a menos de um metro e meio de um paciente confirmado com COVID-19 e dentro de 14 dias após o início dos sintomas, ou um resultado positivo do teste para COVID-19) devem postergar o tratamento para obtenção de uma gravidez. Para pacientes sintomáticos que estiverem em vigência de tratamento da infertilidade, sugerimos que seja cancelado o procedimento ou oferecido o congelamento de todos os oócitos ou embriões, evitando-se a transferência de embriões até que estejam livres da doença e a situação no país esteja normalizada.
Em virtude das incertezas e falta de evidências robustas na literatura, e seguindo as orientações da ASRM (6), sugerimos que pacientes assintomáticos, sem suspeitas de contágio, que planejam realizar tratamento de reprodução assistida com gametas próprios ou usar ovodoação, espermatozóides de doador ou útero de substituição, também devem postergar o início de qualquer tratamento para obtenção de uma gravidez até que a situação no país relativa ao COVID-19 esteja controlada. Lembramos que as orientações da ANS (Agencia Nacional de Saude Suplementar) são de adiar consultas, exames e cirurgias que não são urgentes, além do Ministério da Saúde, e da OMS, orientarem veementemente a necessidade da população se manter em domicilio, evitar aglomerações, e evitar idas desnecessárias a hospitais ou serviços de saúde. Para pacientes assintomáticos que já iniciaram o tratamento da infertilidade, sugerimos que seja oferecido o congelamento de todos os oócitos ou embriões. Ressaltamos que casos individuais devem ser discutidos com o médico assistente, uma vez que existem situações especiais onde adiar o tratamento de infertilidade representaria prejuízo nas chances futuras de gestação.
Referencias
1. Lei D WC, Li C, Fang C, Yang W, Cheng B, Wei M, Xu X, Yang H, Wang S, Fan C. Clinical characteristics of pregnancy with the 2019 novel coronavirus disease (COVID-19) infection. Chinese Journal Perinatal Medicine 2020;23(3).
2. Chen H GJ, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W, Li J, Zhao D, Xu D, Gong Q, Liao J, Yang H, Hou W, Zhang Y. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet 2020;395(10226):809-15.
3. https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/uog.22014
4. Alfaraj SH, Al-Tawfiq JA, Memish ZA. Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERSCoV) infection during pregnancy: Report of two cases & review of the literature. J Microbiol Immunol Infect 2019 Jun;52(3):501-3.
5. Wong SF, Chow KM, Leung TN, Ng WF, Ng TK, Shek CC, et al. Pregnancy and perinatal outcomes of women with severe acute respiratory syndrome. Am J Obstet Gynecol 2004 Jul;191(1):292-7.
6. ASRM. Patient Management and clinical recommendations during the coronavirus (COVID-19) Pandemic. COVID TASKFORCE, Mars 17, 2020.
