Janela de oportunidade para início de Terapia Hormonal

Autores: Baccaro LFC, Costa LOBF, Mendes MC, Sorpreso ICE, Bruno RV, Rodrigues MAH, Orcesi-Pedro A, Sóstenes P, Wender MCO – Comitê do Climatério da SBRH

Medicamentos usados para tratar doenças ou aliviar sintomas podem ter efeitos positivos, mas também causar eventos adversos. O equilíbrio entre benefícios e riscos varia conforme a idade e as comorbidades do paciente. A “janela de oportunidade” para terapia é o período em que os benefícios são máximos e os efeitos adversos são mínimos [1].

A “transição menopausal” marca mudanças no ciclo menstrual devido à redução da função ovariana, iniciando com variações no ciclo e terminando com o último sangramento menstrual [2]. A menopausa é a interrupção permanente da menstruação, ocorrendo em média aos 51 anos, sendo que 90% das mulheres passam por ela entre os 45 e 55 anos [2,3]. Fogachos, ou ondas de calor, são sintomas comuns associados ao hipoestrogenismo na transição menopausal, afetando até 80% das mulheres [4]. No entanto, apenas 20 a 30% procuram tratamento médico [5]. A frequência de sintomas vasomotores aumenta durante a transição menopausal e início da pós-menopausa, mas diminui na fase tardia [4,6]. A terapia hormonal (TH) reduz a frequência e intensidade dos fogachos, especialmente se iniciada logo após o surgimento dos sintomas.

O estrogênio é fundamental para o equilíbrio ósseo, e o hipoestrogenismo durante a menopausa aumenta a reabsorção óssea, elevando o risco de osteoporose e fraturas. A TH ajuda a prevenir a perda óssea e reduz a incidência de fraturas. Estudos indicam que o início da TH durante a transição menopausal maximiza a prevenção da perda óssea [7]. Os efeitos da TH no sistema cardiovascular variam conforme a idade da mulher. Em mulheres mais jovens, logo após a menopausa, a TH pode trazer benefícios cardiovasculares, como vasodilatação e redução da inflamação [8]. Em mulheres mais velhas, com mais de 10 anos de menopausa, o estrogênio pode desestabilizar placas ateroscleróticas, aumentando o risco de eventos cardiovasculares e acidente vascular cerebral (AVC) [8-10]. A TH, especialmente por via oral, está associada a maior risco de trombose venosa profunda, independentemente do tempo desde a menopausa [10].

Embora a frequência de sintomas vasomotores diminua com o tempo, até 30% das mulheres podem apresentá-los após 10 anos da menopausa [5]. O início da TH após os 60 anos é controverso, especialmente em mulheres com mais de 10 anos de menopausa. Para essas mulheres, recomenda-se considerar tratamentos alternativos devido ao risco de AVC. Para mulheres acima de 60 anos com menos de 10 anos de menopausa, deve-se avaliar o risco cardiovascular antes de iniciar a TH. Mulheres com alto risco cardiovascular devem evitar a TH e considerar terapias não hormonais [11,12]. Um estudo de 2003 associou o uso de TH combinada (estrogênio e progesterona) ao aumento do risco de demência em mulheres com mais de 65 anos. A TH isolada com estrogênio não mostrou o mesmo risco. Em mulheres mais velhas com útero intacto, é aconselhável discutir alternativas para controlar os sintomas de hipoestrogenismo, devido ao possível risco de demência [13,14].

Escolher um regime de TH adequado é fundamental para mulheres acima de 60 anos. A administração de estrogênio em baixas doses por via transdérmica parece ser mais segura, com menor risco de eventos tromboembólicos e maior estabilidade nos níveis hormonais [9]. Mulheres com útero intacto devem receber progesterona para prevenir hiperplasia endometrial. Alguns progestagênios, como o acetato de medroxiprogesterona, podem aumentar o risco de tromboembolismo, enquanto a progesterona natural micronizada parece trazer menos efeitos adversos [15].

Em conclusão, a “janela de oportunidade” para TH é o período em que os benefícios da terapia são máximos os riscos mínimos. Ela começa com os primeiros sintomas de hipoestrogenismo, geralmente durante a transição menopausal, e deve ser aproveitada o quanto antes, desde que a paciente não apresente contraindicações para TH. Essa janela permanece aberta até 10 anos após a menopausa. Se a mulher não souber sua idade menopausal, considera-se aberta até os 60 anos de idade. Para mulheres acima de 60 anos e com mais de 10 anos de menopausa, recomenda-se considerar terapias alternativas para o tratamento dos sintomas. Para mulheres acima de 60 anos com menos de 10 anos de menopausa, é importante avaliar comorbidades e o risco cardiovascular. Mulheres com alto risco devem evitar TH. Para mulheres com mais de 60 anos, a TH deve ser preferencialmente transdérmica e com doses baixas de estrogênio. Para mulheres com útero, a progesterona natural aparentemente traz menor risco de tromboembolismo. Para mulheres com mais de 65 anos e sintomas de hipoestrogenismo, é prudente considerar terapias alternativas devido ao risco de demência associado à TH combinada.

Referências Bibliográfica

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